Fewer than 20% of patients with multidrug-resistant (MDR) tuberculosis are receiving treatment and there is an urgent need to scale up treatment programmes. One of the biggest barriers to scale-up is the treatment regimen, which is lengthy, complex, ineffective, poorly tolerated and expensive. For the first time in over 50 years, new drugs have been developed specifically to treat tuberculosis, with bedaquiline and potentially delamanid expected to be available soon for treatment of MDR cases. However, if the new drugs are merely added to the current treatment regimen, the new regimen will be at least as lengthy, cumbersome and toxic as the existing one. There is an urgent need for strategy and evidence on how to maximize the potential of the new drugs to improve outcomes and shorten treatment. We devised eight key principles for designing future treatment regimens to ensure that, once they are proven safe in clinical trials, they will be clinically effective and programmatically practicable. Regimens should contain at least one new class of drug; be broadly applicable for use against MDR and extensively drug-resistant Mycobacterium tuberculosis complex strains; contain three to five effective drugs, each from a different drug class; be delivered orally; have a simple dosing schedule; have a good side-effect profile that allows limited monitoring; last a maximum of 6 months; and have minimal interaction with antiretrovirals. Following these principles will maximize the potential of new compounds and help to overcome the clinical and programmatic disadvantages and scale-up constraints that plague the current regimen.
Resumen Menos del 20 % de los pacientes con tuberculosis multirresistente (MDR) recibe tratamiento, al tiempo que existe una necesidad apremiante de ampliar los programas de tratamiento. Uno de los mayores obstáculos para la ampliación es el propio programa de tratamiento, el cual resulta largo, complejo, ineficaz, caro y no se tolera bien. Por primera vez en más de 50 años se han desarrollado fármacos nuevos específicos para tratar la tuberculosis y se espera que la bedaquilina y, potencialmente, la delamanida estén disponibles pronto para tratar los casos de tuberculosis multirresistente. Sin embargo, si se limitan a introducir los fármacos nuevos al programa de tratamiento actual, el programa nuevo será, como mínimo, tan largo, complicado y tóxico como el presente. Es, por tanto, muy urgente diseñar una estrategia y reunir pruebas sobre cómo maximizar el potencial de los fármacos nuevos para mejorar los resultados y acortar el tratamiento. Hemos establecido ocho principios esenciales para el diseño de los programas de tratamiento futuros a fin de garantizar que, una vez que se hayan probado en ensayos clínicos, sean eficaces desde el punto de vista clínico y viables mediante programación. Los programas deben contener, al menos, un tipo nuevo de fármaco, poder aplicarse de forma amplia para su uso contra la tuberculosis multirresistente y las cepas complejas de Mycobacterium tuberculosis ultrarresistentes, contener de tres a cinco medicamentos eficaces, cada uno de una clase de fármaco diferente; suministrarse por vía oral, tener un horario de dosificación simple y un perfil adecuado de efectos secundarios que permita una supervisión restringida, durar un máximo de 6 meses y tener una interacción mínima con antirretrovirales. Si se siguen estos principios, se maximizará el potencial de los compuestos nuevos y será más fácil superar los inconvenientes clínicos y programáticos, así como las barreras a la ampliación que abundan en el programa actual.
Résumé Moins de 20% des patients atteints de tuberculose multirésistante (MDR) reçoivent actuellement un traitement et il est urgent de renforcer les programmes de traitement. Un des plus grands obstacles à ce renforcement est le schéma thérapeutique qui est long, complexe, inefficace, mal toléré et coûteux. Pour la première fois en plus de 50 ans, de nouveaux médicaments ont été développés spécifiquement pour traiter la tuberculose, dont la bedaquiline et potentiellement la delamanid qui devraient être bientôt disponibles pour traiter les cas de MDR. Cependant, si les nouveaux médicaments sont juste ajoutés au schéma thérapeutique actuel, le nouveau schéma thérapeutique sera au moins aussi long, lourd et toxique que celui qui existe déjà. Il est urgent d'élaborer une stratégie et d'obtenir des preuves concernant la façon de maximiser le potentiel des nouveaux médicaments pour améliorer les résultats et raccourcir la durée du traitement. Nous avons mis au point huit principes clés pour la conception des futurs schémas thérapeutiques afin de s'assurer que, une fois qu'ils aient été éprouvés comme sûrs dans des essais cliniques, ils soient cliniquement efficaces et utilisables dans le cadre d'un programme. Les schémas thérapeutiques doivent comprendre au moins une nouvelle classe de médicament; être généralement applicables pour une utilisation contre les MDR et plus largement contre les souches complexes de Mycobacterium tuberculosis multirésistantes; comprendre trois des cinq médicaments efficaces, chacun provenant d'une classe de médicament différent; être administré par voie orale; avoir un schéma posologique simple; avoir un bon profil d'effets secondaires permettant un suivi limité; durer au moins 6 mois et avoir le moins d'interaction possible avec les antirétroviraux. Suivre ces principes maximisera le potentiel des nouveaux composés et permettra de surmonter les inconvénients cliniques et programmatiques, ainsi que les contraintes qui plombent le schéma thérapeutique actuel.
